Виды лечения меланомы применяемые в клинике ИННОВАЦИЯ:
1. Хирургическое лечение меланомы
Выбор тактики лечения меланомы кожи напрямую зависит от стадии заболевания. Когда опухоль локализована только в области первичного поражения (на коже), когда нет сателлитов и отдаленных метастазов (стадии 0, I, II) используются хирургические методы лечения — широкое иссечение + биопсия сторожевого лимфатического узла с последующим патоморфологическим исследованием.
2. Биопсия сторожевого лимфатического узла — удаление топографически наиболее близкого лимфатического узла к первичному очагу поражения, именно в него сначала устремятся клетки опухоли для метастазирования, и если в узле отсутствуют клетки меланомы — значит опухоль не начала распространение по организму, что дает лучший прогноз для пациента.
У пациентов с меланомой, распространившейся локально, с изменениями в окружающей коже (наличием сателлитов), с пораженными регионарными лимфатическими узлами и сосудами — стадия III — хирургическое лечение дополняется системной терапией (иммунотерапией или химиотерапией). У пациентов с распространенной меланомой — метастазами в отдаленных областях организма — основу лечения составляет системная терапия. Решение о хирургическом вмешательстве принимается в каждом случае индивидуально в зависимости от возможности выполнения операции — состояния пациента и резектабельности метастазов.
3. Лучевая терапия меланомы
Лучевая терапия — метод лечения меланомы, при котором для уничтожения клеток опухоли применяется излучение с высокой энергией. При лечении меланомы лучевая терапия обычно применяется с паллиативной целью или как метод лечения метастазов в головном мозге, при ограниченных возможностях хирургического лечения, чаще всего для лечения пациентов с меланомой III и IV стадий.
4. Иммунотерапия меланомы
Иммунотерапия в онкологии — это вариант системной медикаментозной терапии, направленной на активацию собственной иммунной системы для борьбы с опухолью. Происходит это за счет либо усиления иммунной системы в целом, либо за счет «тренировки» иммунных клеток для лучшего специфического ответа именно против опухолевых клеток. Этот вид терапии на сегодняшний день — один из самых современных и быстроразвивающихся, иммунотерапия становится все более важной частью противоопухолевого лечения. Развитие обусловлено высокой эффективностью таких препаратов, а так же меньшим числом побочных эффектов по сравнению с традиционной химиотерапией. В клинике Инновация для иммунотерапии меланомы лечение проводится согласно последним европейским и американским протоколам.
Меланома – иммуногенная опухоль, которая активно борется против иммунной системы организма, ее клетки выделяют специальные вещества, которые позволяют ей либо ускользнуть от иммунных клеток организма, либо за их счет стимулировать собственные рост и развитие.
В иммунотерапии меланомы есть несколько ключевых подходов:
- Использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа;
- Использование цитокинов;
- Использование таргетной терапии.
5. Использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа
Важной способностью иммунной системы является возможность отличать нормальные здоровые клетки организма от клеток опухоли, происходит это в том числе за счет контрольных точек иммунного ответа – специальных молекул на поверхности Т-лимфоцитов (клеток иммунной системы), которые должны быть активированы или инактивированы для начала иммунного ответа. В терапии меланомы используются блокаторы молекулы PD-1: пембролизумаб (Keytruda) и ниволумаб. Эффективность этих препаратов доказана множеством клинических исследований, при местататической меланоме, более 50% пациентов, получавших эти препараты, переживали 10 лет. Второй группой препаратов в группе ингибиторов иммунных переключателей являются блокаторы CTLA-4 – молекулы, действие которой схоже с PD-1, она также позволяет клеткам опухоли избегать иммунного ответа организма. Основной препарат в группе блокаторов CTLA-4 – ипилимумаб (Yervoy, пока не зарегистрирован в Украине), вещество, также доказавшее свою эффективность в множестве клинических исследований.
6. Использование цитокинов
Цитокины – химические вещества, которые синтезируются некоторыми клетками иммунной системы. Цитокины играют ключевую роль в регуляции роста и активности иммунных клеток. Для лечения меланомы используют две основные группы цитокинов – интерлейкины и интерфероны. Интерлейкины – группы цитокинов, которая передает сигналы между иммунными клетками в организме. Препарат интерлейкин-2 (IL-2) помогает клеткам иммунной системы расти и делиться значительно быстрее. Препарат показал свою эффективность в лечении рака почки и метастатической меланомы. IL-2 может использоваться и в виде монотерапии, и в комбинации с другими препаратами химиотерапевтическими или иммунотерапевтическими. Интерфероны – химические вещества помогающие организму бороться с вирусными инфекциями и опухолевыми клетками. Существует три типа интерферонов: альфа, бета и гамма. Для лечения онкологических заболеваний используется только интерферон-альфа. Он стимулирует активность иммунных клеток и позволяет им эффективнее бороться с клетками опухоли, замедляя их рост и уничтожая их.
7. Использование таргетной терапии
Терапия моноклональными антителами (таргетная терапия, биотерапия) — вариант системной терапии онкологических заболеваний, при котором используются специально выращенные моноклональные антитела (специальные белки, выделяемые иммунными клетками), тропные именно к клеткам опухоли. Такая терапия подходит не в каждом случае, сначала нужно выяснить гисто-генетический портрет опухоли с помощью иммуногистохимического исследования, которое позволит понять, есть ли в исследуемой опухоли мутации, которые позволят применять таргетные препараты или нет. При выборе тактики лечения меланомы нужно оценить наличие мутаций BRAF, C-kit и MEK, для каждой из них есть свои препараты: BRAF – вемурафениб (zelboraf), дабрафениб (tafinlar), траметиниб (mekinist) , кобиметиниб (cotellic) — последние два так же активны при наличии мутации MEK C-kit – иматиниб (gleevec).
К препаратам группы таргетной терапии так же относятся описанные выше блокаторы PD-1. Преимущество моноклональных антител в сравнении с классической химиотерапией в меньшем числе побочных эффектов, достигается это за счет избирательности их действия исключительно на клетки опухоли и в гораздо меньшей степени на остальные клетки организма.
8. Химиотерапия
Классическая химиотерапия также может применяться при лечении меланом. Обычно это происходит в случаях, когда иммунотерапия оказалась неэффективной, либо если на фоне ее применения развились нежелательные побочные реакции, угрожающие жизни пациента. В лечении меланомы используются химиопрепараты:
Темозоломид, Дакарбазин, Паклитаксел, Наб-паклитаксел, Карбоплатин, Цисплатин, Винбластин и их комбинации.
Схемы лечения меланомы по стадиям заболевания:
Выбор метода лечения меланомы зависит от стадии заболевания. После проведения диагностики, и установления точного диагноза, на междисциплинарном консилиуме врачи разрабатывают схему лечения индивидуально для каждого пациента.
Ниже мы приводим стандартные схемы лечения по стадиям заболевания, не учитывая индивидуальные особенности пациента:
Стадия 0 (in situ)
Иссечение меланомы
На 0 стадии заболевание еще не проникает глубже эпидермиса. В этом случае подходит широкое хирургическое иссечения и удаления опухоли. Если по краям удаленного фрагмента будут обнаружены раковые клетки, то пациенту назначается радиотерапия или повторное иссечение очага. Если меланома локализируется на чувствительных участках кожи лица, может быть проведена операция по методу Моса.
Стадия I
Удаление меланомы с возможным удалением сторожевого лимфоузла.
На данной стадии болезни, опухоль располагается в верхнем эпителиальном слое. Лечение заболевания в этом случае предполагает широкое иссечение очага и окружающей его части здоровой кожи (размер данного участка зависит от толщины меланомы). При появлении признаков вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов проводять биопсию «сторожевого» лимфатического узла. Это необходимо на стадии болезни Ib (при размере опухоли 0,75–1,5 см). Целесообразность проведения биопсии обсуждается на консилиуме отдельно в каждом конкретном случае.
Стадия II
Хирургическое удаление меланомы с возможным удалением сторожевого лимфоузла.
На II стадии заболевание достигает сосочкового слоя дермы и прорастает через базальную мембрану. Для лечения на этом этапе также применяется широкое иссечение – удаление очага заболевания и участка здоровой кожи вокруг опухоли на расстоянии не более 2 см от края. Чтобы выявить возможное метастазирование меланомы в регионарные лимфоузлы, рекомендуется пройти биопсию «сторожевого» лимфатического узла. При необходимости проводится иссечение пораженного участка и дополнительная медикаментозная терапия.
Стадия III
Иссечение с возможным удалением сторожевого лимфоузла.
Адъювантная терапия и иммунотерапия.
На данной стадии меланома поражает лимфатические узлы. Как и ранее, пациенту необходимо широкое иссечение первичного очага опухоли и части здоровой кожи с лимфоузлами. Достаточно часто для предупреждения рецидива пациенту назначается терапия интерфероном. Иногда необходимо пройти радиотерапию на области удаленных лимфоузлов. Если было выявлено более одного очага, то каждый из них обязательно должен быть удален. В ряде случаев может назначаться лучевая терапия. Также, к возможным способам лечения меланомы на этой стадии можно отнести иммуно-, химио- или таргетную терапию.
Стадия IV
Иммунотерапия, ингибиторы сигнальной трансдукции, таргет-терапия, радиологический метод, локальная паллиативная терапия.
Как правило, на данной стадии развития заболевания происходит метастазирование лимфатических узлов и других органов. Опухоли на коже и пораженные лимфоузлы подлежат иссечению или облучению. В ряде случаев удаляются и метастазы во внутренних органах. Успех хирургического вмешательства зависит от количества пораженных участков, локализации и наличия симптомов. Если у пациента ухудшилось самочувствие, а также были выявлены метастазы, которые невозможно удалить, применяется лучевая, таргетная, иммуно- или химиотерапия.
Несмотря на то, что прогноз при IV стадии заболевания в большинстве случаев неблагоприятен, у некоторых пациентов меланома все же поддается лечению, и они живут еще долгие годы.
Наблюдение после лечения
Если был установлен диагноз меланома, никогда нельзя быть уверенным, что опухоль не даст метастазов. В случае лечения заболевания на ранней стадии развития риск метастазирования низкий, но если меланома распространена в коже или имеет изъязвление, то всегда остается риск рецидивирования заболевания. Этот риск сохраняется на всю жизнь, поэтому требуется регулярно посещать онколога для проведения контрольных исследований. Частоту данных исследований назначит врач в зависимости от степени риска рецидивирования.